PAC REGISTRY
SURGERY DEPARTMENT - HASAN SADIKIN GENERAL HOSPITAL
Beranda
Menu utama
Lihat Data Pasien
Masukkan Data Baru
Detail Akun
Log out
Masukkan Data Baru
Data Umum
Data Klinis
Data Kanker
Resume Diagnosis
Data Kesintasan
Nama Pasien
NIK
No Rekam Medis
DPJP
Nurhayat Usman, dr., Sp.B., SubSp.BD(K)., FinaCS
Dr. Reno Rudiman, dr., MSc., Sp.B., SubSp.BD(K)., FCSI., FICS
Dr. Kiki Lukman,dr., MSc., Sp.B., SubSp.BD(K)., FCSI., FAMS
Bambang Am am Setya Sulthana, dr., MM., Sp.B., SubSp.BD(K).
Andriana Purnama, dr., MM., Sp.B., SubSp.BD(K).
Tommy Ruchimat, dr., Sp.B., SubSp.BD(K).
Alma Wijaya, dr., Sp.B., SubSp.BD(K)
Nama Residen
Jenis Pembiayaan
BPJS
Asuransi Swasta
Umum
Other
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Status Menikah
Menikah
Belum Menikah
Other
Tgl Lahir
Umur
Umur pertama diagnosis
Alamat
No HP
Agama
Kebangsaan
Ras/Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Kontak Darurat
Alamat Kontak Terdekat
No Telp Kerabat Terdekat
Keluhan Utama
Kuning badan
Lemah badan
BAB berdarah
Benjolan pada perut
Nyeri perut
Anemia
Other
Riwayat Singkat Keluhan (onset, progresivitas)
Komplikasi
Gastric outlet obstruction (GOO)
Kolangitis
Perdarahan
Malnutrisi
Other
Merokok
Tidak
< 1 bungkus perhari
1 bungkus perhari
> 1 bungkus perhari
Usia Pertama Merokok
Lama Merokok
Perokok Pasif
tidak
ya
Sebutkan yang merokok (suami, istri, dsb)
Aktivitas Fisik (olahraga aerobik/Sedentary lifestyle)
Lama aktivitas fisik (menit)
Frekuensi aktivitas fisik (setiap hari, 1x/minggu, dll)
Asupan Makanan ( Ikan, daging, unggas, telor )
harian
mingguan
bulanan
Asupan Makanan (Nasi, kacang-kacangan, roti, sereal, umbi)
harian
mingguan
bulanan
Asupan Makanan ( Buah dan Sayur )
harian
mingguan
bulanan
Asupan Makanan ( Minyak dan lemak )
harian
mingguan
bulanan
Asupan Makanan ( Gula dan Manisan )
harian
mingguan
bulanan
Asupan Makanan ( Susu dan Turunannya )
harian
mingguan
bulanan
Keteraturan BAB
1x/hari
>2x/hari
Other
Riwayat Minum Alkohol
Ya
Tidak
Tipe alkohol yang diminum
Jumlah (gelas) alkohol yangdiminum
Frekuensi meminum alkohol
Umur mulai minum alkohol
Lama minum alkohol (tahun)
Riwayat Keluarga dengan kanker tingkat pertama
Ya
Tidak
Keluarga dengan kanker tingkat pertama
Ayah
Ibu
Kakak
Adik
Jenis kanker yang diidap keluarga tingkat pertama
Riwayat Keluarga dengan kanker tingkat kedua
Ya
Tidak
Keluarga dengan kanker tingkat kedua
Kakek
Nenek
Paman
Bibi
Jenis kanker yang diidap keluarga tingkat kedua
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (Kg)
BMI (Klasifikasi)
Underweight
Normal
Overweight
Obese
Lingkar pinggang (cm)
Infeksi yang dialami (contoh: colitis bakteri, colitis amoeba, dll)
Komorbid
Hipertensi
Diabetes
Gagal Ginjal
Malnutrisi
Penyakit Jantung
Pneumonia (non covid)
Tubekulosis
Covid 19
Other
Data rujukan ( Rumah Sakit)
Keluhan Utama
Tanggal diagnosis
Histopatologi
ya
tidak
Biopsi
Endoskopi
Operasi terbuka
Operasi perlaparoskopik
Other
Data Patologi
No PA
Tanggal PA
Tipe Hispatologi
Grade
Lampiran
Tambah baris
Pertanda tumor CEA :
Kadar CEA (ng/mL)
Tanggal Lab
Tambah baris
Pertanda tumor CA 19-9
Kadar CA 19-9 (U/mL)
Tanggal Lab
Tambah baris
Pemeriksaan Panel Onkologi
Panel Onkologi
Tanggal
Lampiran
Tambah baris
Pemeriksaan Radiologis
Jenis Pemeriksaan
Tanggal
Lampiran
Tambah baris
Skoring nilai T (berdasarkan AJCC 8)
T0
T1
T2
T3
T4
Skoring nilai N (berdasarkan AJCC 8)
N0
N1
N2
N3
Skoring nilai M (berdasarkan AJCC 8)
M0
M1
Metastasis Jauh (dapat dipilih lebih dari satu)
Hepar
Hepar
Paru
Tulang
Usus besar
Usus halus
Other
Skor Karnofsky (0-100)
Stadium (Berdasarkan AJCC 8)
Stadium IA
Stadium IB
Stadium IIA
Stadium IIB
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Stadium IV
Tujuan Tatalaksana
Kuratif
Paliatif
Tatalaksana
Tatalaksana yang diberikan
Lokasi Rumah Sakit
Jenis Tatalaksana
Tanggal
Keterangan
Tambah baris
Tanggal meninggal
Penyebab meninggal
Nama fasilitas rujukan
Alasan Dirujuk
Tujuan
Kuratif
Paliatif
Rencana terapi
Komplikasi terapi
Resume terapi
Tanggal Selesai Terapi
Tanggal rekurensi (lokoregional)
Tanggal rekurensi (Metastasis)
Tanggal meninggal
Overall Survival (tanggal biopsi)
Overall Survival (tanggal meninggal)
Disease free Survival (tanggal operasi definitif)
Disease free Survival (tanggal rekurensi)
Simpan Data
Simpan Data
Lanjut Mengisi
